_____________人民法院：

　　我与被告人________是__________关系。我愿作为被告人________取保候审的保证人，履行《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十五条第一款规定的以下义务：

（一）监督被保证人_________遵守刑事诉讼法第五十六条第一款的规定；

（二）发现被保证人____________可能发生或者已经发生违反刑事诉讼法第五十六条第一款规定的行为，及时向执行取保候审的公安机关报告。

保证人：____________

_____年____月_____日

附：

一、本样式根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十五条第一款和《最高人民法院关于执行＜中华人民共和国刑事诉讼法＞若干问题的解释》第七十条的规定制订，供对被告人取保候审的保证人出具保证书时使用。

　　二、本件为填充式，由保证人签名或者盖章后交人民法院。