上诉人……（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等基本情况）。

　　被上诉人（刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人，刑事公诉案件被告人提出上诉者不列被上诉人）： ……（姓名等基本情况）

　　上诉人因……一案，不服__________人民法院______年______月______日（______）字第________号刑事判决（或裁定），现提出上诉。

　　上诉请求：……

　　上诉理由：……

　　对一审判决或裁定不服的具体内容，阐明上诉的理由和法律依据。

　　此致
__________人民法院

上诉人：_____________
代书人：_____________
_____年_____月_____日

　　附：本上诉状副本______份。