自诉人：（身份基本情况）___________________________________
被告人：（同上）___________________________________________
案由：（列明案件罪名）______________________________________
____________________________________________________________
诉讼请求：
请求法院依法惩处被告人_______的________犯罪行为。
事实与理由： ____________________________________________________
（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据）
证据来源：_________________________________________________________
此致
___________人民法院

　 自诉人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
　　 ____年___月___日
附：本诉状副本___份